Kiwi带你读NEJM，文献不仅很好读，而且很精彩！这里是NEJM363卷19期，发布于2010年11月4日。
本期NEJM报道了重组凝血因子VII治疗大出血的安全性研究，依维莫司治疗结节性硬化的室管膜下巨细胞星形细胞瘤，Brentuximab Vedotin(SGN-35) 治疗复发CD30(+)淋巴瘤，医保报销与前列腺癌的雄激素剥夺疗法。综述讲了血液透析。临床病例：Bitter Pills。观察3篇：加快多重耐药结核的治疗步伐，支付改革及医学院的使命，和强势家属。
===================观察Perspective===================
1.加快多重耐药结核的治疗步伐 Picking Up the Pace — Scale-Up of MDR Tuberculosis Treatment Programs
多 重耐药结核（Multidrug-resistant tuberculosis）在2000-2009年间已经使一百五十万人丧命。患MDR结核感染的人群中，只有0.5%接受了正规足量的二线抗结核药治 疗，其余的那些患者，继续将这种耐药结核传染给他们的家人和朋友。而MDR结核是有药可治的病，在这篇文章里Salmaan Keshavjee等呼吁政府、医疗机构及医药公司提高对多重耐药结核的重视，以阻止其全球性的蔓延。
我曾经在MIT见到他们和Harvard的学生成立了一个组织关注这些穷人得的病，这些学生去游说医疗机构和药厂让他们更加重视，尽管过程很困难。因为象 疟疾、结核这些病在发展中国家发病率很高，而穷人往往无力承担治病所需的医药费，所以药厂很少会重视对这类药物的生产和研发。商人都是利益驱动的，唯有依 靠社会和其他团体的力量才能使这种不平等稍稍平等些。
2.支付改革及医学院的使命 Payment Reform and the Mission of Academic Medical Centers
捆 绑支付（bundled payment）的目的大抵是削减名目繁多的检查费用，这其中的一个好处就是让医学生和住院医对辅助检查不那么依赖，从而有更多的机会进行详细的病史采集 和体格检查（医学生的这种能力越来越欠缺了），因为通过细致的问病史和查体，医生同样可以得出与做了大量检查后一致的诊断。此文章分析了捆绑支付带来的各 种变化，以及在医改的背景下，医学院和医院的教育需要做出的调整。
3. 强势家属 The Power Proxy
很多临床医生都有这样的经历：老年病人常常将自己的知情同意权和决定权委托给自己的孩子，尤其是怀疑癌症的病人，然而强势的委托人做出的决定可能并不从病人本身出发。Ranjana Srivastava在这里就讲述了一个令人沮丧的案例。
===================原创文章Original Article===================
4. 重组VII因子安全性的随机临床试验 Safety of Recombinant Activated Factor VII in Randomized Clinical Trials
重 组活化凝血因子VII(rFVIIa) (NovoSeven, Novo Nordisk)（VII因子——内源性or外源性凝血途径？请各位自行回忆）的治疗适应症本来只有血友病A或B（分别缺乏哪个因子？继续回忆及解释机 理）。但是由于它能够迅速启动凝血机制的共同通路（见下图），所以在各种大出血控制不住的时候，大家都想用它试试，但是药物说明书上并没有这样的适应症， 尽管在一些病例报道或者小型临床研究中有成功的先例，但是它的安全性依然令人担忧——凝血过了就长血栓了，这和大出血一样可以是致命的。于是这项大规模的 对于rFVIIa安全性的临床研究呼之欲出，共4468人入组，结论是血栓风险和剂量相关；rFVIIa增加了动脉血栓（如冠脉和脑血管血栓）的风险，对 于老年人来说这种风险更加明显；但对静脉血栓（如DVT、PE、布加综合征）形成的风险与对照组比无明显差异。
Image from NEJM.org http://images.nejm.org/editorial/large/NEJMoa1006221-lg.jpg
5. 依维莫司治疗结节性硬化的室管膜下巨细胞星形细胞瘤 Everolimus for Subependymal Giant-Cell Astrocytomas in Tuberous Sclerosis
我 知道标题就会吓跑一些人，其实又是一篇关于肿瘤治疗的靶向药物研究——Everolimus。结节性硬化——这种全身上下长各种错构瘤的常染色体显性遗传 病，5-20%会合并一种神经系统肿瘤，叫做室管膜下巨细胞星形细胞瘤，这种瘤子尽管长的慢，但由于它常常长在Monro孔附近，容易引起急性脑积水造成 猝死（可以理解为“良性肿瘤、恶性行为”）。这种瘤子的标准治疗是手术切除，但其部位深在很容易出现术后各种并发症。Everolimus或许能够为这些 不幸的患儿带来希望，它通过抑制mTOR complex1达到阻止细胞生长和增殖的目的。28名患儿用Everolimus治疗3个月内，瘤子缩小了30-50%，癫痫也得到控制。尽管长期的效 果还需进一步证实，今后Everolimus或许能够成为替代手术的另一种治疗结节硬化伴发此瘤的方法。
6. Brentuximab Vedotin(SGN-35) 治疗复发CD30(+)淋巴瘤 Brentuximab Vedotin (SGN-35) for Relapsed CD30-Positive Lymphomas
霍 奇金淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤是最常见的两种表达CD30的血液系统肿瘤。过去直接用CD30的单抗治疗CD30阳性的淋巴瘤效果并不好，于是有人想出 了这样的办法——CD30单抗+抗微管——双管齐下，就生产出了brentuximab vedotin (SGN-35)。
在这个I期多中心临床试验中，多数病人有了持续缓解。副作用主要是1-2级的周围神经病（抗微管药物的副作用~）。
===================特别报道Special Article===================
7. 医保报销与前列腺癌的雄激素剥夺疗法 Reimbursement Policy and Androgen-Deprivation Therapy for Prostate Cancer
2004-2005年间的医保削减了前列腺癌中雄激素剥夺疗法（ADT）的报销额度，伴随的是ADT治疗的减少。Vahakn B. Shahinian回顾了54,925 份病例，得出结论：减少的这部分是不适当ADT治疗，而符合适应症的ADT并未因此减少。
===================综述Review===================
8. 血液透析 Medical Progress: Hemodialysis
血透已成为治疗终末期肾病(ESRD)和急肾衰的主要手段。本文从临床、社会、经济等方面为我们做一综述。
===================临床病例Clinical Problem-Solving===================
9. Bitter Pills
我觉得这是最好玩的部分了，这是Interactive Medical Case的文字版，不过推荐还是先去做flash版的case然后再来看文字版，来张图诱惑你一下~
