光光节的这一天，我们迎来了新一期的NEJM。Kiwi和你一起寻找临床new excitement！这里是新英格兰医学杂志363卷20期，发布于2010年11月11日。
本期NEJM介绍了免疫性血小板减少性紫癜（ITP）治疗的突破性进展——Romiplostim这 种血小板生成素的类似物相比传统治疗，不仅能长期有效提高血小板，而且副作用小。婴儿膳食的干预可以影响远期1型糖尿病的发生。冠心病人用氯吡格雷+奥美 拉唑的联合治疗可减少上消化道出血的发生，同时两种药的互相作用对心血管系统并无影响。造血干细胞移植治疗Wiskott–Aldrich综合征。MGH 的病例报道了一例错误的手术及讨论。特别报道中是对安全手术系统的评估。对三重阴性乳腺癌的最新认识请看本期综述。
===================原创文章Original Article===================
1. ITP: Romiplostim与标准治疗的比较 Romiplostim or Standard of Care in Patients with Immune Thrombocytopenia
ITP(Immune thrombocytopenia purpura,免疫性血小板减少性紫癜) 是由于自身抗体引发的血小板减少，对付这种自身免疫的病一线用药是激素和IVIG，二线的有免疫抑制剂(eg:硫唑嘌呤）、单抗（eg:美罗华），不行了 还可以切脾。然而药物治疗共同缺点一是不能长期有效，二是有各种副作用；切脾固然能在长时间（至少5年）内控制病情，但病人需面临致命的围手术期并发症的 风险（出血、感染、血栓），还有各种手术的长期并发症包括感染机会增加、血栓、肺循环高压……在这种困境下，开发一种全新的药成为当务之 急……Romiplostim是血小板生成素的类似物，”peptibody”即IgG1的Fc+俩多肽链，它可以与血小板生成素受体结合并持续激活此受 体，这个设计足够牛吧！它的问世解决了既往药物治疗的两个困境：药效持久（5年）且副作用小。
为了将romiplostim与传统治疗效果比较， 来自MGH的D. J. Kuter等对234名病人进行了52周的研究，血小板上升比率：romiplostim是标准治疗组的2.3倍；治疗失败率：romiplostim与 标准组：11%vs.30%。Romiplostim组有较少的出血、输注血小板事件，同时患者的生存质量得到提高。严重副反应：romiplostim vs.标准组：23%vs.37%。
2. 婴儿膳食干预和β细胞晚期自身免疫 Dietary Intervention in Infancy and Later Signs of Beta-Cell Autoimmunity
《麦兜响当当》中，麦太想麦兜领受”莫扎特效应”，因为社会上流行说听莫扎特可以让胎儿变聪明，让儿子参加大学进行的实验，麦兜却被安排到对照组，听通俗唱片，结果，生出的麦兜有些低能……
将这个故事改编一下，麦太有糖尿病家族史，想让刚出生的麦兜接受水解酪蛋白牛奶喂养，因为她听说这能让麦兜以后罹患1型糖尿病的风险减少，于是参加了 Helsinki大学医院的试验，这回麦兜被幸运的分到了实验组，那么早期蛋白干预饮食能否让麦兜以后的胰岛β细胞产生较少的自身免疫反应呢？我们来看试 验：
这个试验对6－8个月，也就是添加辅食阶段的婴儿进行膳食干预，实验组给的是高度水解酪蛋白配方，对照组是配方牛奶。在被试儿童的不同时期采集血清分析糖 尿病相关的5种自身抗体：胰岛细胞抗体，胰岛素自身抗体，GAD，IA－2，ZnT8。结果产生一种或两种自身抗体的危险比率（实验组：对照组）是 0.51（校正后），两组的副反应比率相似。试验结果支持麦太的假设：高度水解配方奶粉喂养会减少基因易感儿童中糖尿病相关自身抗体的产生，早期饮食干预 对β细胞自身抗体有长期持久的影响。
3. 冠心病：氯吡格雷+奥美拉唑 Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease
胃 肠道并发症是冠心病抗血栓治疗的常见副作用。质子泵抑制剂（PPIs）被认为能有效减少这一并发症的风险，但还没有随机试验在接受双重抗血小板治疗的患者 中证明这一点，甚至有人担心PPI的联用会减弱氯吡格雷的疗效，比如通过影响细胞色素P450。因为在药物互相影响方面并没有切实的证据，此国际随机双盲 试验正是为了观察氯吡格雷+奥美拉唑两种药物联用的药效及安全性。
在180天内，胃肠道事件发生率：奥美拉唑1.1% vs. 安慰剂2.9%，奥美拉唑减少了胃肠道出血的发生。心血管事件发生率：奥美拉唑4.9% vs. 安慰剂5.7%。两组在严重副反应事件发生上没有显著差异，尽管奥美拉唑增加了腹泻的比率。
结论：对于服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，预防性使用PPI可减少上消化道出血的发生。氯吡格雷与奥美拉唑之间没有明显的和心血管疾病相关的相互作用。
4. 干细胞治疗Wiskott–Aldrich综合征 Brief Report: Stem-Cell Gene Therapy for the Wiskott–Aldrich Syndrome
Wiskott–Aldrich syndrome (WAS) 是X连锁隐形原发免疫缺陷疾病，临场上常有三联征：湿疹,血小板减少和免疫缺陷。文章报道了2例病人输注了自体造血干细胞后，出现了造血干细胞,淋巴细 胞,骨髓及血小板对WAS蛋白的持续表达，T,B细胞及NK细胞的功能也得到了纠正，患者的临床症状明显好转，包括出血倾向，湿疹，自身免疫和严重感染。
===================特别报道Special Article===================
5. 全面安全的手术系统与治疗结果 Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes
作 者评估了综合,多学科手术清单系统对病人治疗效果的影响，清单包括药物,对手术部位的标记,护理及术后指导。此对照,多中心,前瞻性研究在荷兰6所有高水 平的医疗护理的大学医院进行。通过对实行此手术系统前的3760名及之后的3820名病人进行比较，每百人的手术并发症从27.3%降至16.7%，绝对 风险降低了10.6%，住院期间死亡率从1.5%降至0.8％。可以看出，实施手术安全清单系统后，手术的并发症和死亡率明显降低。
下面的病例讲的是与之相关的一个案例。
====================MGH的病例报道=======================
6. 一位65岁女性接受了错误的手术 Case 34-2010 — A 65-Year-Old Woman with an Incorrect Operation on the Left Hand
一 位65岁的女性因左手无名指疼痛僵硬，被诊为特发性扳机指（狭窄性腱鞘炎），局部注射地塞米松治疗无效，于是入骨科进行了腕隧道减压术（carpal- tunnel-release surgery）。术后15分钟，当手术医生在办公室内写手术报告时，意识到他做错了手术。如果你是手术大夫，会怎么处理这个病例？
====================综述Review==========================
7. 三重阴性乳腺癌 Current Concepts: Triple-Negative Breast Cancer
三 重阴性乳腺癌（Triple-negative breast cancers）是指不表达雌激素受体(ER), 孕激素受体(PR)及HER2这三种受体的乳腺癌。PubMed上第一例报道三重阴性乳腺癌的文章是在2006年，之后此名词出现在600＋期刊上，说明 对它的认识在不断增加，12～17%的乳腺癌是三重阴性的，这些病人用内分泌或HER2靶向治疗无效，预后相对较差。化疗是目前的主要治疗。与三重阴性乳 腺癌有密切关系的是基底样乳腺癌（Basal-like breast cancers）。此综述介绍了三重阴性乳腺癌的起源,分子及临床特征和治疗。</div>