19岁南非女性头痛、乏力、阴道排液

一名年轻的南非女性,阴道排液、头痛、乏力,这些症状消失后又出现外阴痛性溃疡,过去半年内曾与男友发生无保护性关系……看到这些,你会想到什么病?让我们一起来看看本期NEJM的这篇病例报道。

患者:19岁南非女性

主诉:阴道排液伴头痛、乏力18天

现病史:患者18天前出现阴道排液,随后伴有头痛、乏力、咽痛和食欲不佳。13天前就诊于当地医院。查体除了阴道排液外,其余无特殊,体温正常。辅助检查:采指尖血行两项HIV-1快速筛查试验,结果阴性。按南非性传播疾病治疗指南给予多西环素、甲硝唑和头孢曲松治疗。同时,患者接受了参与一项南非临床研究的邀请,并采取了血样。
后患者转诊至McCord医院进一步治疗,就诊时仍持续头痛、乏力、咽痛、有阴道排液。

入院查体:符合慢性发育迟滞表现,体重73kg,体温36.0°C,血压93/59mmHg,脉搏82次/分。阴道分泌物为白色、恶臭液体,其余无特殊。再次采集患者血样,与上次血样一同送实验室检查。

接下来14天内,患者头痛、乏力、厌食、咽痛和阴道排液的症状逐渐消失,但出现了外阴痛性溃疡。患者回到McCord医院就诊。她否认既往口腔、生殖器溃疡史,并述自第一次就诊以来未有性行为。查体:生命体征平稳,左侧大阴唇可见5*10mm粉红痛性溃疡,边界不清,周围无硬结,颏下、颈后和肱骨内上髁可触及数个1cm大小的淋巴结,其余无特殊。根据南非治疗生殖器溃疡的指南,给予苄星青霉素G和红霉素治疗。RPR试验结果阴性。

既往史:患者系未产妇,儿童时期曾因意外事故发育迟滞。无服药史和过敏史。生于南非,与亲戚住在南非某城镇里,正在上学。既往无性传播疾病史。曾与交往6月的25岁男友发生性关系,该男友是她的惟一性伴,在发生性关系时拒绝使用安全套。

[鉴别诊断]

1.急性HIV感染

患者为性活跃的年轻南非女性,未使用避孕套或其他避孕措施,主要症状为阴道排液伴随较严重的全身症状、生殖器痛性溃疡和淋巴结肿大。

据一项针对南非青少年的大规模研究报道,当地19岁女性中有13.8% HIV检测阳性,21岁女性中阳性率更是高达30%。在南非这样的艾滋病高发地区,HIV感染与我们平时了解的高危因素如不良性生活、静脉吸毒等并不存在显著关联,对年轻女性来说,即使偶然的无保护性生活也伴随很高的感染率。

鉴于HIV感染在南非的高度流行,面对以上这样一位患者,首先考虑的问题是——她是否有HIV感染!
那这个病人有可能是急性HIV感染么?她有急性感染症状、HIV高危因素,加上当地流行病学特征,尽管她的HIV抗体检测仍为阴性,仍然高度怀疑她有这个可能。进一步鉴别诊断方法包括检测HIV-1 RNA(病毒载量)、p24抗原或用酶联免疫分析法重复查HIV抗体。

2. 性传播疾病

流行病学调查显示,在南非某些省份,75%以上患生殖器溃疡的病人有HIV感染,而在急性HIV感染的病人中,5-15%患有HIV导致的生殖器溃疡。因此,依据流行病学和我们这位女性患者的情况,高度怀疑她可能感染了HIV。

那么,这位女性阴道排液和生殖器溃疡的病原体是什么?前者,最近研究显示,南非地区阴道排液的首要病因是细菌性阴道炎和滴虫性阴道炎;后者,调查发现,近年来软下疳、梅毒等会造成生殖器溃疡的疾病在南非已经逐渐退居次要地位,疱疹病毒成为了生殖器溃疡的最主要病因。

想要确诊阴道排液和生殖器溃疡的病原菌,可以采取拭子、培养、血清学检测、甚至活检。然而,这些方法在资源匮乏的地区很少使用。在南非,普遍的处理手段是对症治疗(syndromic therapeutic approach)。

3. 淋巴结病

除了性传播感染性疾病外,还有哪些病可以解释这位患者的症状?从淋巴结肿大伴全身症状来看,许多疾病都可以有这些表现,如其他感染性疾病、结缔组织病、结节病、肿瘤和药物。

以下列出南非当地最常见的一些感染性疾病:
乙肝、弓形虫病、血吸虫病、链球菌、风疹、EBV、猫爪病、感染性心内膜炎、腺鼠疫、布鲁氏病、伤寒、钩体病等。

[HIV检测结果]

用快速检测法筛查HIV感染对临床非常有用,常用的3种方法包括免疫渗透(immunoconcentration)、免疫色谱法(immunochromatography)和颗粒凝集法(particle agglutination)。这些方法的原理是利用不同的HIV抗原(通常定位于HIV的Gag和Env区域),将它们包被于试纸条上,样本中如果含有HIV抗体,与抗原结合后会发生可见的阳性反应。通常,需要平行进行两组利用不同HIV抗原的试验才能得出可信结果。另外还有核酸检测,该方法检测HIV RNA,效价比高,因为南非当地的HIV发病率很高,这一检测通常集合6名待检者的血浆标本同时进行检测,发现阳性后再检测个人样本。

看看这位患者的检测结果:

• 首诊(发病5天后)
– 四项HIV-1快速检测,结果为阴。
– 入组试验后,行EIA检测HIV抗体和HIV-1 蛋白印记试验(Western blot),结果仍为阴。
– 血清HIV-1 RNA载量12445 copies/ml

• 转诊至McCord医院(发病13天后)
– HIV抗体 EIA检测阳性
– HIV-1蛋白印记(gp160、gp120)结果意义不明确(indeterminate)
– 血清HIV-1 RNA 载量100,000,000 copies/ml
– CD4+细胞计数 240个/mm3(符合急性HIV感染致CD4+一过性降低)

• McCord医院(发病32天后)
– HIV-1蛋白印记分析结果阳性

据以上HIV检测结果,该患者HIV感染的诊断成立。

从这些结果我们可以看出,感染HIV后血清的各项指标呈现一个动态变化的过程。按照这些指标的变化,可以将HIV感染后分为几期:

Eclipse period隐匿期(感染开始-感染后10天左右,包含潜伏期):HIV-1 RNA、抗原、抗体均检测不出。
Acute infection急性感染期(感染后10-20天左右):HIV-1 RNA 或抗原可检出,HIV 抗体仍不可测。
Recent infection新近感染期(感染后1个月左右-更长时间):HIV RNA、抗体均可检出。
(注:抗体检出前一段时间被称为血清转换窗口seroconversion window,通常HIV抗体在感染后30内即可检出,但在某些病例中,这一窗口期时间更长)

[处理]

确诊急性HIV感染后,首要处理包括将病人纳入HIV感染者护理项目并治疗、随访其阴道排液和生殖器溃疡,结核预防,生育建议,及时抗逆转录病毒治疗并采取预防传播的干预措施。

生殖器溃疡和阴道排液

按照南非新的治疗指南,当地淋球菌对喹诺酮类药物的耐药性增加,疱疹病毒成为生殖器溃疡的主要病原,推荐对该患者给予三代头孢菌素和阿昔洛韦分别治疗阴道排液和生殖器溃疡。这些治疗有助于降低病毒载量,减缓病情发展为艾滋病期的进程。

[关于HIV感染]

急性HIV感染是否应该使用抗逆转录病毒治疗?HIV感染者开始抗逆转录病毒治疗的时机如何把握?这些问题一直存在争议,还没有足够临床证据证明早期抗逆转录病毒治疗带来的益处。对此不同国家按照自身国情有不同的规定。

在多数发达国家,指南推荐对无症状HIV感染者开始抗逆转录病毒治疗的阈值是CD4+ T细胞计数<500/mm3。WHO的指南则更为保守,治疗阈值为CD4+ T细胞计数<350/mm3。而在南非,由于经济和医疗资源有限,当地指南推荐治疗CD4+ T细胞计数<200/mm3的HIV感染者。

因此,对于这位患者,目前尚不需要开始抗逆转录病毒治疗,除非她怀孕或者病情进展为艾滋病(AIDS)

[注]:我国将HIV感染分为三期:HIV急性感染期- 感染HIV出现一过性非特异症状,发热、咽痛、头痛、恶心、皮疹、腹泻、全身不适等;HIV无症状感染期- 临床无任何症状,血中可检出HIV RNA、HIV核心p24和包膜蛋白gp120的抗体,此期可持续2-10年或更长;AIDS发病期-人体免疫系统受到HIV严重破坏,发生各种机会性感染和恶性肿瘤,免疫系统持续恶化直至死亡)

另外,这位女性在感染HIV前曾与男友发生性关系,但因为男友的坚持没有使用避孕套,临床考虑可能是男友通过无保护性行为将HIV传染给她。可以看出,在性行为中,女性在使用避孕套等措施进行自我保护方面缺乏主动权,亟需寻求能让女性掌握主动权的屏障避孕措施。目前有研究发现,使用替诺福韦凝胶可以使女性HIV感染风险降低39%,这类探索将成为今后的重要方向。

[后续]

该患者每6月到门诊随诊,最后一次就诊在她发病后1年,此时CD4+ T细胞计数为514个,HIV-1 RNA载量为30644 copies/ml。她目前尚未开始抗逆转录病毒治疗。除了一次随诊她有咽痛、头痛和淋巴结肿大外,其余情况良好。

[最终诊断]

急性HIV感染合并性传播感染

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14 Responses

  1. 我想不仅是非洲,所谓的发达地区也仅仅是少部分的地区,所以地球上危险的人很多很多,这么庞大的数据不是一时半会可以检测的。这让我想到很多疾病还是要预防为主,不然真的爆发了,真不是那么好收拾的。

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  2. BoatBridge

    这是个好事还是坏事呢……是不是以后艾滋病只要有高危因素就不能通过单一的检查来确诊或者否定了呢?

    结合目前国内艾滋诊疗路径来说,恐怕还是有很多经验要从这个病例借鉴呀!

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    • Cindy

      @BoatBridge,
      我记得课上讲过确诊是用western blot查HIV抗体,而且最终出HIV阳性的报告还要经过好几层审批上报的呢。

      我从这个病例里学到几点比较有意思的:
      1 急性艾滋病感染以后HIV指标的变化,即使初筛时是阴性,也不能排除HIV感染,应该考虑到隐匿期和窗口期的问题
      2各个国家对于什么时候开始抗逆转录病毒治疗规定不一样,越穷的国家CD4+T细胞的治疗阈值越低
      3 女性还是弱势群体呀,用不用避孕套根本没有话语权!以后需要研究更多女方使用的避孕工具……
      4 非洲这些地方艾滋病流行还是很恐怖的说,几乎全部人都算得上高危人群~~

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