住院病历怎么写 [医学新手秘籍之1]

作者:Sophie & Charlie,携手医学之旅

题注:作为医学新手,我们反复问自己这样一个问题——如何从outman成为insider?我们苦苦期盼高人现身,打通我们的任督二脉,但是高人在哪里呢?俗话说,三个臭皮匠,胜过一个诸葛亮。Three idiots都冲出亚洲走向世界了,我们医学新人们也要交流经验,共同进步。是为《医学新手秘籍》的初衷。愿大家多提宝贵意见!


住院病历(Admission Notes)体现了医生对患者诊断的初步印象,同时也是具有法律效力的文件。虽然各个医院之间的格式要求不尽相同,但是都包含了相同的主要内容和内部逻辑。还在为不知道住院病历怎么写发愁么?希望本文能够解开你的难题。

其实,医学生进入临床学习后的第一步就是熟悉住院病历的写法,将问诊与查体(History and Physical, H&P)记载下来就完成了住院病历的1/2,其余的则是诊疗计划(Assessment and Plan)。简单来说,住院病历中最重要的、也是仁者见仁的部分就是现病史History of Present Illness = HPI诊疗计划Assessment and Plan)。

现病史(HPI)

虽然教科书上规定了顺序,但是具体怎么取得病史资料还是要各位自己在实践中摸索。分享一下我的经验:

1、  如果患者是初次发作,那么没的说,关注这次发作的情况。患者纵有千言万语,医生关注的其实不外乎是他的主诉症状,一切从症状出发,问完一个症状问下一个,切勿乱了阵脚。每个症状无外乎几个方面,我喜欢的口诀是LIQORAAA——Location, Intensity, Quality, Onset, Radiation, Aggregation, Alleviation, Associative symptoms,可以灵活处理,以不变应万变;

2、  如果患者不是初次发作,没必要把每次发作经过都问个遍,除了本次发作,只需关注首次发作的情况,了解症状变化(程度、频率、性质、诱发因素),看,万变不离其宗!

3、  在医院流传的传奇故事中,老大夫怎么三言两语就问出了重点,我们这些医学生们怎么也想不通。哈!秘诀就在于,问病史的同时千万不能头脑空空,鉴别诊断应该已经开始了。如果鉴别诊断是一根线,重要的阳性和阴性表现就是一颗颗珍珠,它们引导你一步步接近事实;

4、  你的HPI已经初现端倪了,还差些挑挑拣拣缝缝补补的工作,患者的既往史(PMH)、个人史(PH)、家族史(FH)中与本次主诉有关的内容也要纳入HPI之中。如果只是把这些信息按照时间顺序罗列,这份病历不足以令人信服,好的病历能将读到它的人引向你的结论,其中的逻辑,你写,或不写,就在那里。

医学生还应该进行系统回顾(ROS, review of symptoms),在你的经验和知识还不完善的情况下,这是为了提示你可能遗漏的重要信息。其实不难记,从头到脚:General(一般状况,即饮食、二便、睡眠),HEENT(=Head Eye Ear Nose Throat), NECK, CV(cardiovascular), RESP(=respiratory), GI(gastrointestinal), GU(genitourinary), NEURO(neurologic), MS(musculoskeletal), ENDOCRINE, PSYCHIATRY。

其余的病史信息也不能丢,重要的包括:入院手术外伤史(Previous hospitalization/surgery/injury),过敏(ALlergies),用药(Medication),家族史(Family history),居留史(Residency,包括居留旅游史、疫水毒物接触史等),婚育(OB/GYN,尤其是育龄的女性应该问,还可以问职业Occupation),性活动(Sexuality,对于育龄男性女性都应该问,必要的话还要仔细问,而很多医生往往不好意思问),烟酒毒(Tobacco, ethanol, drugs)。首字母连起来是PALM-FROST(呼,我绞尽脑汁编了这个……)。在我现在的医院里,这些被归入既往史(p+al+m)、个人史(r+o+t)、家族史(f)。

诊疗计划(Assessment and Plan)

实际上相当于我所在医院的首次病程记录(病历特点+鉴别诊断+诊疗计划)。

以简要的病例总结开始,在总结的末尾给出你的诊断。大多数情况下,此时并不能得出确切的诊断,那么就应该写出两到三个怀疑诊断,或是应当排除的诊断(如“心梗待除外”),抑或是主诉(如,胸痛待查+一至两个最有可能的病因)。

接下来是诊疗计划的主体,在这里你要展开分析患者的特点,并给出相应的治疗方案。常用的书写逻辑是problem-list-based(和诊断对应),对于复杂的病人(如ICU里多器官衰竭的患者)也可以采用systems-based组织你的方案。每一项都要分别写出assessment & plan。

Assessment的目的是要说明两个重要的问题:

1、  为什么你做出这样的诊断;

2、  为什么你排除了其它可能的诊断。

对于患者本次就诊相对次要的问题一笔带过。

Plan包括:

1、  初始治疗方案(用药、操作);

2、  为了确诊或排除诊断需要做的检查。

在入院24h内写完首次病程不是轻松的工作,但是想要进步,想要无愧于你的患者,必须认真对待你的病例。如果不想看到未来的自己埋在写也写不完的病例里,最好现在就开始练习,花时间翻阅资料是值得的。

最后给大家一些额外的小建议:

1、  但求一气呵成,不求完美无缺,在写完病例之前(可以理解为打印签字之前),你会发现前面有漏洞(比如忘了测患者的心率、血压,忘记问家族史了),最好在第一时间乖乖补好,否则你就得在之后的几天承受偷工减料的代价;

2、  可以用缩写,建议用缩写,但是不能自己创造缩写。被老大夫骂算轻的,切记病例是法律文书,不规范的病例就等于告诉别人你是多么随便;

3、  同理,不要掺杂个人偏见和与患者治疗无关的信息;

4、  字迹工整。

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9 Responses

  1. 赵 承渊

    当初最高记录是一天收6个病人,写了6份住院志和诊疗计划…全手写。

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