老美外科医生是怎么“练”成的

【编者按】这是宣武医院血管外科医师郭建明于2010年在美国西北大学纪念医院做访问住院医的经历,本文来自《建明的红与黑》博客中的6篇文章,感谢郭建明大夫的分享!

一、终点与起点

挥别芝加哥,伴着夜色,搭乘JAL借道北极、“跋涉”千山万水,终于降落在了首都国际机场。北京,我回来了,但眼前西北大学纪念医院(Northwestern Memorial Hospital)的日子还是历历在目。在那里,我以血管外科访问住院医(visiting resident)的身份,和美国医生并肩,参与了血管外科的临床、教学和科研活动,极大的开阔了视野。能站在如此近的距离,第一线了解美国医疗的方方面面,实在难得,觉得真应该记下些东西,拿来和感兴趣的朋友们分享。同时,芝加哥这座密歇根湖畔的美丽城市也给我留下了许许多多美好的回忆。

二、西北大学纪念医院

西北大学坐落在芝加哥北边,毗邻密歇根湖,一个叫做Evanston的小镇上。西北大学作为闻名世界的知名学府,想必很多人都知道,尤其是她的商学院——Kellogg更是大名鼎鼎,很多商海里的人都梦想着跑到这来瞻仰一番,因为多年来Kellogg一直在美国商学院排名第一。同时,她的新闻传媒专业在美国也是数一数二。

我这次进修的目的地西北大学纪念医院并不在Evanston校区,而是在繁华的芝加哥市中心。因为西北大学的法学院和医学院校区和本校不在一处,而是占据了市区一段超黄金的地段。本来西北就是财大气粗的贵族学院,鉴于美国医生和律师的高收入,他们培养医生和律师的学院更是倍显阔绰,足足占据了几个街区。

西北大学纪念医院(NMH)是芝加哥地区的中心医院,也是美国中部最重要的医学中心之一。近几年,每年都入围 U.S. News and World Report评选的最佳医院。

NMH是个建筑群,我最常出没的是两栋双子星大楼,一栋是17 层的Feinberg Pavilion ,另一栋是22层的Galter Pavilion。前者是病房楼,后者是门诊楼。这座超气派的大厦是当初西北大学为了迎接新世纪的来临所特别设计,所有空间都为未来可能的发展而做调整,内部空间全部网络化,大厅和病房的地面铺着地毯,而且到处都有沙发椅和高级的木造家具,除此之外墙壁上还挂满了各式各样的名画。还记得我第一次走进大厅,立刻被那超高挑的大厅震摄住了。最引人注意的是在两面墙上的巨大油画像,其中一幅正是出资兴建医院的Mr.Finberg。当初在设计医院的时候,院方除了强调高科技医疗和研究之外也非常重视患者感受,所以才会设计出这座像旅馆一样的医院。从这里也能看到未来医院的趋势。

还有一点非常有意思,医院里的很多场景似曾相识。后来,和住院医聊天后才得知,这样的困惑不仅是我一个人的。原来,很多人都觉得这里就是《实习医生格蕾(Grey’s anatomy)》的拍摄地。啊哈,真是的。这里的大厅、这里的楼宇通道、这里的走廊甚至楼梯。很多地方真是有电视剧里的影子。所以刚来的一段时间,很多时候,我甚至有进入电视的错觉。哈哈!

从此,我将以这里为中心开始我的生活,Guo’s Anatomy。

三、医院魅影

首先声明我其实想说的是shadowing,但写题目的时候一下想到了百老汇的大热门《歌剧魅影》(phantom)。那就把像我这样签了shadowing的访问者,姑且叫做医院魅影吧。

因为在出国之前就已经和西北大学签订了shadowing协议,所以理论上每天只能跟在纪念医院血管外科的医生后面,去目睹眼前发生的一切。虽然对于外科医生而言,这个规定不太理想,但是其实对大家都是个保护。否则一个学生可能还没学到医学知识,就需要先去找律师了。就像西北外科科徽上的口号“safer surgery today,better surgery tomorrow”,别说我们这行,不管干什么都是安全第一啊。

但是说回来,shadowing的存在多少是种隔阂,进科之后先仔细看了几天,心里逐渐有了底,环境也慢慢熟悉了,知道自己能做什么之后,而且随着能做的事情越来越多,foreign body的感觉也开始一点点减退,自然地变成了团队里的一员。以至一个月之后,我甚至已经把memorial当成了自己的医院,感觉自己就是这里的医生(虽然现实有些时候还是很无情的,比如我的visitor卡就不能享受正式职工食堂8折的优惠)。

时间一长,和病人的交流也就多了,甚至后来可以让我去做一些查体和简单的辅助检查。现在有时想起和美国病人的第一次亲密接触还觉得挺有意思。那是一个白人老太太,术后伤口感染不愈合,每天都要换药,因为老太太很胖伤口特深,所以换药时间就成了她的噩梦。当我的搭档Ani开始换药,一看老太太的痛苦表情,我不由自主地去握紧她的手,鼓励她挺住。老太太也不含糊,配合地把遭受的痛苦换算成力度释放到我的手上。攥的还真挺疼。但是这样一来她一定会感觉好过些。换完药,送了口气的老太太从地狱又回到了豪华的湖景病房,对刚才的暴力行为连连向我道歉。但是我还是很高兴。从此每次换药我都会站在她的身边,重复做这个shadowing力所能及,但在我看来又非常重要的事情。

有时候,在门诊的走廊里,迎面走来的病人会主动又亲切地问候我,即使我根本不认识她。这时候我就会想,总有一天,国内的普通病人也都能享受到像这里高水准的医疗,那时候医患关系肯定也会变成像一家人一样了。


上图为医院门诊楼和病房楼之间的走廊。每天早上差5分7点,处理完所有病人的我们,在fellow的带领下,都要风尘仆仆地从这边,冲向远处的对面,经过门诊楼再往前,到科研楼的外科部去交班。

四、美国血管外科的门诊

在美国的医院里,很多地方都感觉和国内大不一样,其中,门诊几乎可以说是最不一样的地方。纪念医院的门诊大楼非常气派,每一层只有两三个科室,病人下了电梯就直接走向目标科室,一点互相干扰都没有。不像我在出门诊的时候,还会有泌尿科的病人探头进来问我泌尿科怎么走。因为血管外科的实力很强,所以占据了19层的半壁江山。我第一次去门诊时,感觉很诧异,这哪里像是医院,就像是咱们国内的银行大厅。病人安静地等待,前面一大排小柜台,每个桌子后面坐着一位接待人员。我很奇怪为什么会有这么多帮手,Ani(西北大学第三年的医学生)告诉我,因为美国的医疗保险超级复杂,各种覆盖合同能叫人晕头转向,而且就诊的病人又非常多,所以特别需要雇佣这样一个后勤团队才能应付的了。门诊办公区简直像个迷宫,不仅有最基本的接诊室换药室办公室还有自己的若干检验室检查室和研究室。规模庞大,非常完善,看来和这里比起来,我们的差距还真是不小。

我是每周四上午跟随Dr. Pearce出门诊。他手下常年在门诊的还有两个RN,一个秘书,一个负责临床试验的工作人员和一个负责随访科研的医生。那个女医生的发型非常酷,超级赛亚人那种。我尤其喜欢那个丰满的黑人女秘书,特别热情,典型的美国电影里的开朗黑人妇女形象。每次开诊前,她会打印一个表格贴在办公室几处显眼的地方,上面写清了每个病人的预约时间,就诊目的,甚至连预计就诊时长都写好了,真是细致入微。从早上8点开始,平均每次都要看到下午1点,大约25个病人。


舒适的诊室,Dr Pearce有5个这样的诊室,每次由下级医生先接待,他依次接诊于5个诊室间,大大提高了工作效率。

势如破竹的健康宣教材料

每次门诊都会有医学生或者resident、fellow前来帮忙。病人轮到之后,首先由下级医生先行接待,比如我每次的流程,和Ani一起进到诊室和病人见面,Ani自我介绍并介绍我,详细地询问病史、查体,到办公室记录病历,之后向Dr. Pearce汇报情况,主任会就一些治疗甚至调出病人的影像资料和下级医生进行简单的讨论,很多时候还会穿插一些教学。之后,再亲自进入诊室接诊。

感觉这里门诊有2样东西特别多,一是临床试验项目,一是健康教育资料,正是这两项真正代表了学科的水平。当时血管外科进行中的门诊临床试验项目多达11项,更别说铺天盖地的教育指南,而且其中不少指导手册做的非常简明到位。翻译过来服务我的病人也很合适!

五、老美外科医生是怎么“练”成的之——湿性实验室

美国的外科医生训练就像是麦当劳里做出的汉堡,只要在中国,北京和南京都是一个味儿。这个类似快餐流水线的完全模式化的培训体制保证了绝大多数接受这个训练的人,最终能从intern(实习医生)变成一个合格的、能独当一面的surgeon(外科医生)。医生在美国可真称得上是金领,医学领域又一直是美国财政的吸金大户,所以我一直很感兴趣这条重金铸就的流水线到底是什么样子,是如何把一个邻家的毛头小伙变成一个人见人爱的doctor(医生)。这次我终于如愿以偿,得以身临其境、实实在在地体验了一把。

西北大学的外科技能培训部门叫做N-case,主要分为3个部分:湿性实验室、干性实验室和模拟病房。所谓湿性实验室,就是生物实验室,医学生和住院医在里面就要与蟾蜍、兔子、狗、猪打交道。干性实验室就是物理实验室,目的就是用人造的东西来模拟人的一切,比如用模拟人练习气管插管、用模拟皮肤组织练习缝皮、用腔镜练习箱模拟肚子里的世界练习腹腔镜。还有一个模拟病房基地,里面5间1:1可以以假乱真的模拟病房,房间里包含了一切真实病房里可能会有的东西,当然,每个病床上还会躺上一位来自北欧的高级病人,让你可以真实的体验很多只有现实病房里才会上演的“生死时速”。

今天咱们就从老美一次肾移植手术培训课说起,谈谈他们的湿性实验室。像肾移植这类比较复杂手术的培训对象是所有的外科住院医,而且每个月都会有一个这样的培训,至于培训内容会在一年伊始就公布出来。培训的当天,会有一个病房的attending到场亲临指导。培训开始,大家两两配对,但是必须遵照一个原则,一定要一个高年住院医搭档一个低年住院医。因为每个手术步骤的明细分工在术前都是规定好的,比如这个步骤junior resident是主刀,等做到一个较难步骤时就换成senior resident当主刀。这样一来保证了两个人都能得到最大程度的锻炼。我那天运气不错,进门的时候正好一个senior resident没有搭档,踏破铁鞋无觅处,我也好久没做手术了,正好来过把瘾,双赢!

手术开始前,接着呼吸机和监护仪的猪已经被麻醉好,摆好了体位,就等着献身了。大家两个人分享一头猪,一共6组人马。同时,电刀、吸引器、肾脏灌洗液、冰水盆也都准备到位。一切都像是面对真的病人。说到这顺便插一句,猪可是血管外科医生最喜欢的动物,因为猪的心脏和大血管和人是非常之相近,所以很多人一直对拿猪的心脏给人移植跃跃欲试。所以我看着眼前安睡的老母猪,感觉很是亲切。想起在国内,每次实验之前卫生员都会提前来预订猪肉,眼前这300来斤在美国可算是“浪费”了。

因为在国内主刀手术的机会不多,所以相应的,配合能力就练就的比较炉火纯青。目睹过几次美国低年资住院医的手术之后,我敢肯定,对面的西班牙裔美国住院医一定在5分钟内就明显感受到了如鱼得水的感觉。眼前的这位住院医虽然只是第五年,但和第一年的intern相比,手术水平已经有了质的飞跃,这般天堑变通途的奥秘正是在于成熟的住院医培训制度和眼前正在发生着的实战训练。

一房间的好东西

手术结束后,我顺便参观了一下实验室的边边角角。随机推开其中一个储藏室的门,一下就被里面的场景震撼了。里面若干个若干层的架子上密密麻麻累放着各种型号的吻合器、导管、器械和内镜仪器。仅仅这些无偿提供的训练用品,就完全可以赛得过国内一般医院的资源储备。我们医院教育处的实力不管是资源还是训练模式在北京已经算是非常领先了,但还是让我一时体验到了当年爱丽丝刚进树洞时候的惊讶。这架势,一方面说明美国医疗资源的丰富,一方面说明医院对外科训练的极度重视。

虽然我觉得国内对医学生的临床技能训练一点不比美国差(但除了临床技能,还是有很多地方差距颇大,我会在以后的博文里详细介绍),但对比国内的住院医阶段培训,至今还没有专门的管理机构,或者说即将走完住院医阶段的我至今还不确定是否有这么个机构存在。至于拿一头活猪去让我们这样的住院医小大夫去练习肾移植,不仅对保洁员而言,对我来说,想起来也真是件奢侈的事。

六、老美外科医生是怎么“练”成的之——干性实验室

说完了湿的,今天咱们再说说干的。这里的干性实验室主要包括几大内容:

1,腹腔镜模拟操作;2,人工皮肤缝合;3,模拟胃镜结肠镜;4,心肺复苏;5,气管插管。

其中我觉得最应该介绍一下他们的腹腔镜模拟训练,一是训练的正规,一是装备的完善。

首先,房间里会有7、8个这样的训练箱,都连接着显示器。而且每个箱子是用来练习不同的内容,依照难易程度逐渐过渡。每个箱子上放一个操作要求,他会给你规定一个速度和完成量,旁边还摆一个电子计时器。就跟玩超级玛丽一样,让你老想着过关,完成训练变得像玩游戏一样,而且还一摆就是7、8台,允许你随时去练手,这儿的外科住院医感觉一定好极了!

其实国内现在经济景气,医院也是财大气粗,都争先恐后地购进高精尖仪器,以至于我在芝加哥的手术室里很少有眼前一亮的时候。至于他们练习用的腔镜模拟箱在我所在医院也有三四台,但都当宝贝似的藏着,只是每次办全国学习班的时候才拿出来用,压根就不对咱住院医们开放,当然,主要原因还是因为这些模拟器真的是价格不菲,谁叫咱们现在还在发展中呢。但是话说回来,除了这些腔镜模拟器,其它的很多模拟人和训练装备在我还是医学生的时候就都开始拿着练习了,比如闻名世界的“安妮小姐”。

医学生的好朋友——安妮,现在连她都是3G的了

安妮是挪威Laerdal公司生产的一款模拟人,可以用来练习心肺复苏,插管甚至静脉穿刺,其逼真程度已经非常接近真人,静脉穿刺都能抽出血来。正是如此先进的模拟效果,使安妮小姐走进了世界各地的医学院,造成当年包括我在内的很多医学生,职业生涯的第一个病人名字都叫安妮。

提到安妮,不得不叫你想起咱们老祖宗发明的针灸铜人,其生于春秋,完全成熟于北宋,在我看来就是世界上最早的医学教具。铜人胸背前后两面可以开合,体内雕有脏腑器官,表面镂有穴位。考试的时候事先以黄蜡封涂铜人外表的孔穴,其内注水。如取穴准确,针入水出;取穴不准,针不能入。你瞧,多神奇啊!别的不说,就说要在这铜人身上按照正常比例制作那一个个密密麻麻的小孔就简直是不可能完成的任务了。北宋,那可都是1000年前的事儿了,那个时候的汴京据说是世界上最富庶的城市,来自世界各地的游客商贾云集其中,回头去好好看看清明上河图,估计在某个不起眼的小院里,一个来自外邦的云游医生,正瞅着铜人发呆呢。

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