71岁女性,因腹痛、盗汗就诊。四周以前,曾有头痛、左上颌窦炎(left maxillary sinus pressure)、间歇性夜汗增多。自服阿莫西林后上述症状缓解,但一周以后出现腹痛,为持续性钝痛。起病以来,解稀便,每天三到四次,伴纳差恶心。就医前两周内体重下降4.5kg,且头痛复发,无畏寒、便血、黑便、腹围增大。

评论:老年女性,头痛、上颌窦压力增高(maxillary facial pressure)。首先要排除继发性头痛—起病大于50岁,局灶性神经病变,随体位改变,伴随其他症状如发热等。需进一步完善相关检查。不过此病中,患者尽管大于五十岁,但是其他症状不支持继发性头痛。消化道症状,包括食欲减退、体重下降、腹痛、腹泻等提示难辨梭菌(Clostridium difficile)结肠炎。这种细菌是一种机会致病菌,所以应该进一步详细询问病史,是否有导致免疫抑制的原因如肿瘤复发等。

既往史:高血压、雷诺现象、银屑病性关节炎、慢性病所致贫血。在银屑病性关节炎确诊一年前,曾因晨僵,双膝关节、肩关节被怀疑为风湿性多肌病。泼尼松10mg每天治疗无效,当皮肤出现斑疹时,关节症状加重,故诊断为银屑病性关节炎[K1] 。手术史包括胆囊切除术和子宫切除术。

用药史:包括赖诺普利、阿仑膦酸钠(骨吸收抑制剂)、钙剂、维生素D、复合维生素和阿司匹林。曾为缓解关节症状服用九个月的依那西普(TNF-a抑制剂),鼻窦炎发作后停服。结核PPD皮试阴性。无药物过敏史;否认烟酒史;否认药物滥用史。

家族史:母亲患类风湿性关节炎,父亲患银屑病,姐姐有硬皮病。否认旅行出游史。

评论:风湿性多肌炎通常对于低剂量激素敏感,但是每天10mg泼尼松治疗无效并不能排除风湿性多肌炎。依那西普会增加微生物感染的几率。粒细胞性宿主反映会增加某些细菌的感染,如诺卡放线菌、分支杆菌、李斯特菌。但此病人无呼吸道和神经系统受累,可以初步排除诺卡放线菌的感染;PPD皮试阴性可以初步排除结核感染;也没有与李斯特菌感染的相关症状。结合病史及家族史,该病人的伴随症状主要考虑是与自身免疫性疾病相关的。

查体:生命体征:体温:39心率:103次/ 呼吸:18次/ 血压:138/60 mmHg

血氧饱和度:98%.副鼻窦区、颞动脉无压痛。全身浅表淋巴结未触及肿大。心律齐,左胸骨缘有2/6级全收缩期杂音,不向四周传导。脉搏无明显异常。肠鸣音听诊正常。腹部触诊全腹压痛明显,无反跳痛,无腹围增大。肝界正常,脾肋下未触及。大便隐血阴性。全身皮肤黏膜未见异常。四肢检查可除外滑膜炎。余各项检查未见异常

评论:此患者发热、心动过速,但血压正常,可排除急性败血症 。亦不考虑急性鼻窦炎和急性淋巴结炎。心脏杂音是否新发非常重要,因为发热伴新发心脏杂音高度提示感染性心内膜炎。皮肤、滑膜检查正常基本除外滑膜炎及败血症性关节炎。

辅助检查:

血常规 测量值 正常值
WBC 10800 4000~10000
Plt 892000 100000~300000
血细胞比容 27.60% 28~34%
Hb 8.8 12~16
红细胞分布宽度 13.50% 11.5~14.5%
MCV 85 86~98
WBC分类计数
中性粒细胞 70% 57~67%
淋巴细胞 21% 23~33%
单核细胞 5% 3~7%
嗜酸性粒细胞 4% 0~3%
生化 测量值 正常参考值
Na 138mmol/L 135~145mmol/L
K 5.3mmol/L 3.5~5mmol/L
Cl 103mmol/L 95~108mmol/L
CO2 26 20~29
BUN 16 7~3
Crea 0.8mg/dL 0.7~1.2mg/dL
AST 107 U/L 0~31 U/L
ALT 82 U/L 0~20 U/L
TB 0.3mg/dL 0.1~1.3mg/dL

尿常规:0~2个白细胞/HP, 3~5个红细胞/HP.无细菌。


胸片正常。

评论:实验室检查支持风湿性疾病。

血常规:白细胞数目基本正常可以初步排除感染性疾病。轻度贫血、血小板显著增多。

电解质:高钾血症,但AG值正常,急性肠系膜梗死可能性小。碱性磷酸酶、转氨酶、总胆红素增高提示有早期胆汁淤积,或是非特异性炎症。

鉴别风湿性疾病与感染性疾病:两者均有CRP(C反应蛋白)、ESR(血沉)增快,尚需进一步检查。高浓度ANA抗体提示风湿性疾病可能性大。

下一步检查:铁检查、血培养、大便培养找难辨梭菌、肝炎全套

检查结果回报:

测量值 参考值
血沉 140mm/h <30mm/hr
CRP 200mg/L 0~7.9mg/L

铁三项检查

</col> </col>
测量值 参考值
17ug/l 50~150ug/l
铁蛋白 618ug/l 18~204ug/l
结合珠蛋白 566mg/l 30~200mg/l
网织红细胞 1.70% 0.5~2.3%

风湿免疫检查

</col> </col> </col>
阳性意义 检查结果
ANA 特异性较低 +
Anti dsDNA SLE
Anti Smith SLE
Anti Ro,La 干燥综合征
Anti Ribonuclear MCTD(混合性结缔组织病)
Anti  Smooth muscle 自身免疫性肝炎
Anti filamentous actin 自身免疫性肝炎

血培养、大便培养、ELISA均未找到难辨梭菌。

肝炎全套阴性。

血浆反应素实验阴性。

评论:血沉增快见于感染、肿瘤、胶原血管病。铁三项检查提示慢性疾病引起的贫血。风湿免疫全套阴性与之矛盾。结合病人病史较长的特点,予完善CT检查。


CT检查结果:肠系膜上动脉至左髂总动脉近端的主动脉血管内膜增厚。肝脾未见异常。小肠未见扩张,无膈下游离气体,无腹水,肠壁未见增厚。

MRI T1增强进一步证实胸、腹主动脉内膜弥漫性增厚。

评论:CT、MRI的结果提示两种可能:1.动脉炎2.动脉粥样硬化。结合CT扫描显示有血管水肿形成,MRI显示主动脉分支多段狭窄,动脉炎的可能性更大。究竟是哪一种动脉炎呢?Takayasu动脉炎是一种可累及主动脉及其分支的动脉炎,但是通常于40岁之前起病。感染性动脉炎,如梅毒动脉炎,血浆反应素实验、血培养结果通常为阳性,这与本例不符。是不是诸如白塞氏病、复发性多软骨炎、巨细胞动脉炎等其他结缔组织病呢?白塞氏病,是累及口腔黏膜、生殖器黏膜和眼部色素层的自身免疫性疾病。本例中既无口腔溃疡,也无生殖道受累,所以基本排除白塞氏病。至于复发性多软骨炎,则会有骨骼畸形和关节炎等症状,也不符合本例的临床表现。最终的罪魁祸首锁定在了巨细胞动脉炎。为了确诊,需行颞动脉活检。

颞动脉活检结果显示:炎性细胞浸润至血管中层,包括多形核白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞,并伴有内膜弹性层分解。颞动脉活检可确诊为巨细胞性动脉炎。

评论:腹部影像学示炎症、狭窄高度提示巨细胞性动脉炎。少数情况下,肠系膜动脉受累,缺血坏死,从而引起如本例病人所出现的症状:腹痛。

在大剂量激素冲击疗法下,患者的腹痛及其伴随症状得到显著缓解。4个月以后的随访发现主动脉增厚已经得到完全缓解。

小结:巨细胞性动脉炎,是50岁以上老年人最常见的系统性血管炎,多累及大中型动脉。典型临床表现:头痛,颌跛行(jaw claudication)(翼内肌供血不足) ,多肌炎,以及视神经受累(眼动脉受累)的表现。但是多达40%的病人并没有那么典型的临床表现,反而出现其他系统受累的迥异表现,如乳腺、卵巢的巨大肿块、周围性神经病、SIADH(抗利尿激素分泌异常综合症)。皮肤也可受累,包括水肿、荨麻疹、瘀斑、头部溃疡及坏死。本例中的肠系膜缺血是非常罕见的情况,主要是因为肠系膜血供丰富。影响预后的并发症包括肠梗死、主动脉夹层、主动脉破裂。

除了CT和MRI,18F-FDG-PET和B超也是不可或缺的。因为巨细胞性动脉炎的病人常伴随有主动脉瘤。行B超检查可以早期发现

如本例患者所示,糖皮质激素是治疗巨细胞性动脉炎的特效药物。 没有并发症的病人可以每天使用40~60mg强的松,持续9~12个月。若出现视觉缺失等其他症状,应大剂量使用甲基强的松1000mg静脉冲击三天,再改口服1mg/kg。至于如氨甲喋呤、英孚利昔等药物,目前疗效不是很确定,仍然有待进一步的研究证实。

总的来说,本例是一个很有意思的非典型巨细胞性动脉炎。在临床工作中,即使没有如头痛等典型症状,也不应遗忘了巨细胞性动脉炎,毕竟,它在老年人中的高发病率不是浪得虚名。