透析,支架,心衰和其他 [新英格兰医学杂志:2010-12-9]

这里是NEJM363卷24期,发布于2010年12月9日。以下是本期目录翻译及原文链接,感谢google translate提供技术支持~

【原始论文】

1. 血液透析每周六次vs.每周三次

2. 心力衰竭患者远程监测

3. 经皮冠状动脉介入治疗:药物支架vs.金属支架

4. 新生儿曝露于美沙酮或丁丙诺啡后的戒断综合症

【社论】

1. “每天透析”——从随机、对照试验得到的经验

2. 连接从家庭到心衰患者管理的环路

【临床治疗】

秽语综合征

【综述】

基因组医学:基因组学,2型糖尿病和肥胖

【临床图片】

1. 玻璃体内注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿

2. 博莱霉素诱导的条纹状色素沉着

【MGH的病例报道】

16岁的女孩出现意识模糊、贫血和血小板减少

【观察】

1. 废除之外——医改的未来

2. 国家霍乱疫苗储备 —— 新人道主义和外交资源

3. 提高美国人的健康素养

———————————原创文章——————————————————-

[1] 血液透析的频率:每周六次vs每周三次

实行常规的血液透析,是一些晚期肾脏疾病患者需要长期维持的治疗方案,全球大约有200万人靠透析维持生命。自从1965年以来,一直广为采用的都是每周三次的透析方案,这也是根据生理学、患者自身耐受情况以及经济状况等综合决定的。但不断的研究发现,这样的透析方案并没能改善患者的健康状况,相反,每周透析与不透析的交替,血液中各种成分的浓度呈现“波峰-波谷”式的变化,有证据表明,这样的方案有着相当高的并发症发生率及长期死亡率。
与此同时,随着透析技术的不断进步,以及诸如动静脉瘘、长期置管等技术的发展,人们开始考虑,多次少量的透析方案是否能够改善患者的长期预后?从每周三次改为每周六次,又能否有些改变呢?于是,本周新英格兰杂志,FHN(Frequent Hemodialysis Network)临床研究小组为我们带来了他们的试验结果。

而社论《“每天透析”——从随机、对照试验得到的经验》则对这一长达十年的研究加以评论,表明结果证明了持续频繁透析的优势,尤其在控制高血压及高磷酸血症上更是如此。虽然现在并不能有充足的证据证明可以将其作为标准方案,但这一新的治疗策略也正得到越来越多的应用。(本条由ditto操刀撰写)

[2] 心衰患者的远程监测,现在还不够有效
与传统护理相比,远程监测并不能改善心力衰竭患者的再次住院及死亡的风险。耶鲁大学医院的S.I. Chaudhry等在本期NEJM上公布了这个多中心、随机对照试验的结论。
远程监测其实是个很好的想法,心力衰竭的患者每天拨打免费电话回答一些问题、报告自己的症状和体重,医生借此可以了解患者的大致情况。尽管先前有报道说远程监测可以减少病人的死亡率和住院率,但由于研究规模小及研究质量的差异总让人觉得结果不那么靠谱,因此耶鲁的研究者们就主持了一个多中心、随机对照试验,叫做Tele-HF,对1653名最近因心衰入院的患者进行传统护理和远程监测两个手段的对比。结果两组在死亡率、再次住院率上都没有明显的差别。
社论中展示了一张图,表示了在此过程中信息流动和决策调整的环路,并分析了为啥会有如此沮丧的结果呢?1,没有好的监测指标,体重和症状并不能提供足够的警示;2,病人依从性不强,谁能记得天天打电话呢?说明这个系统的用户友好性不强。并说了,现在不太好,并不代表以后不好。远程监测还是个很有前景的东东滴~~~
题外话:有关远程医疗监测的未来(比如在iphone上即时显示自己的血压、血糖、呼吸频率、心电图、脑电波等,并且可以通过3G网络传给自己的医生,牛逼吧~),大家可以去围观TED去年的一个演讲:Eric Topol: The wireless future of medicine.

[3] 心脏支架,裸着和涂药效果一样

众所周之,随着介入技术的不断进展,针对冠心病患者的介入治疗也已经日趋完善,尤其是介入材料的不断发展,更改善了众多患者的预后,减少了再梗阻、血栓发生的几率。而药物洗脱支架,就是近年来众多材料发展中较为热门的一种。但这篇文章则是针对新近发现的“大冠状动脉冠心病患者使用第一代药物洗脱支架后,晚期心脏不良事件的发生率有所增高”的情况展开了研究,并更进一步将第二代药物洗脱支架也纳入其中。
该研究入组了2314名患者,他们所需的支架直径都在3.0mm以上,支架的类型分别为sirolimus洗脱支架、everolimus洗脱支架以及金属裸支架。初级终点为2年内的心源性死亡或非致死性心肌梗死的联合终点。而次级终点选择了晚期不良事件(7-24个月期间)与目标血管再形成。实验结果发现,针对大冠状动脉疾病患者,无论使用第一代、第二代药物洗脱支架,或是使用传统的金属裸支架,对于改善心源性死亡或心肌梗死的发生,不存在统计学上的显著差距(针对初级重点的出现比例分别为2.6%,3.2%以及4.8%),而仅针对目标血管的再形成,金属裸支架有着明显的不足。换句话说,涉及大血管的冠心病患者,使用何种类型的支架,对于改善预后的效果是差不多的。不过研究还表示,对于小血管的冠心病治疗而言,药物洗脱支架还是存在优势的。
题外话:其实介入治疗在愈发火热的同时,所带来的经济问题也应该得到一定的关注,不知道这次临床研究的结果发布,是否会成为一些人的好消息,又是否会成为一些人的坏消息,唔,不得而知了。(本条由ditto操刀撰写)

[4] 美沙酮vs.丁丙诺啡,哪个对baby影响更小?
这篇文章的结论是:对于阿片依赖的孕妇来说,使用丁丙诺啡治疗比美沙酮减少了新生儿戒断综合征的发生率。
事情是这样滴:阿片依赖的妇女如果怀孕,传统是用美沙酮——一种完全性μ-阿片受体激动剂——来治疗,但是胎儿暴露于美沙酮在出生后会得新生儿戒断综合征(NAS),表现为易激惹及自主神经系统功能紊乱。而丁丙诺啡是一种部分性μ-阿片受体激动剂。对175名孕妇进行的双盲双模拟随机对照研究发现,丁丙诺啡比美沙酮组的住院天数更少,治疗NAS的时间也更短。

——————————-MGH的病例报道———————————————

[5] 16岁的女孩出现意识模糊、贫血和血小板减少

16岁的非洲籍肥胖女性,有SLE肾炎病史3年。7天前出现乏力、头痛,伴恶心、呕吐,后发展为右侧肢体无力及麻木感。实验室检查发现贫血、裂红细胞、血小板降低、
LDH及间接胆红素升高。整个临床图景还是个很典型的xxx那个病,具体是神马,说出来就没意思了,还是自己去看吧!

———————————观察————————————————-

[6] 废除之外——医改的未来

医疗改革不仅在中国是热门词汇,在美国也是一样。奥巴马政府新近开展的轰轰烈烈的医改浪潮,就目前来看,似乎也要变成了一场拉锯战。而我国,从09年开始的新一轮的医改方案,似乎也无法让更多的人更加满意。或许,医改这个词本身,就是在讲述着一轮又一轮方案的提出与废除?医改的未来究竟又在哪里?本期的观察板块,让我们来看看来自南卡的Jonathan Oberlander教授希望告诉我们些什么,从政府到医疗,也许会让你认识一个不一样的NEJM哦。
题外话,本人一直觉得医改就是一个说不清道不明的话题,除非有了话语权,否则永远都是纸上谈兵,尤其在中国。不知道你怎么看呢~(本条由ditto操刀)

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