清宫术后IUD立刻vs.延迟放置的效果

清宫后放置宫内节育器(IUD)为许多孕早期流产的女性提供了一种长期、有效、可逆的避孕方法。然而,术后是立刻抑或延迟放置IUD的孰优孰劣并无定论。近期《新英格兰医学杂志》发表一项研究,来自匹兹堡的研究者在行清宫术后要求放置IUD的女性病人中进行了一项随机非劣效(noninferiority)试验,为我们探讨了IUD放置的时机问题,结果证明:92.3%的术后立即放置IUD的患者在6个月内IUD仍然位于宫腔内,且内无意外妊娠;延迟放置IUD组的患者6个月后只有76.6%在使用IUD,有5例发生意外妊娠;感染、疼痛、出血等术后并发症在何时放置IUD上没有明显区别。

[缘起]美国许多女性倾向于清宫术后立即放置IUD,作为日后的避孕措施,这样能尽快起到避孕效果,而且省却日后再次造访医院、施行另一次手术的麻烦。但是越来越高的IUD脱落率、子宫穿孔、感染等并发症阻碍了清宫后立即放置IUD的推广。

已经有试验证明,孕早期清宫术后立即放置IUD(Copper 7 IUD)比延迟放置IUD有更低的穿孔和感染率。但是这些研究是针对Copper 7 IUD的,对于现在常用的T形IUD则没有研究。因此此项试验应运而生,来比较吸宫后立即vs延迟放置IUD,在IUD排出、使用、取出、并发症等方面孰优孰劣。

[经过]此次研究共有575名患者参与。她们都于孕5~12周行人工流产术或自发流产(孕期以B超确定)。病人随机分配到两组:一组为清宫术后立即(手术完成15min内)放置IUD,另一组为术后2~6周放置IUD。主要结局指标(primary outcome)为IUD放置6个月内的IUD排出率;若立即放置组比延迟放置组的IUD排出率高8%,则定义为劣效。

所有患者均在术前筛查衣原体,有感染者按CDC指导治疗;围手术期均预防性使用多西环素;均无盆腔炎或宫颈炎,术前3个月未患盆腔炎或性传播疾病;子宫发育正常,无异位妊娠。为她们行的吸宫术中没有使用渗透性扩张剂(osmotic dilators)和米索前列醇。患者们自愿选择长效释放左炔诺孕酮(levonorgestrel)的IUD或纯铜IUD。清宫术均由调查员或其督导下的医师进行。术者在清宫后,经由随机纸条得知是立即抑或延迟放置。要求参与研究的病人每日记录出血量、疼痛及用药情况,有意外情况则通知调查员。

放置IUD后随访6个月,分别为第1、3、6个月。每次随访需评估患者IUD是仍在宫腔内,排出,抑或是取出,同时评估感染、疼痛、出血、再次妊娠等IUD相关并发症。研究者们把IUD排出至宫颈管称为部分排出,IUD完全跌出宫颈为完全排出。若患者有脓性分泌物,宫颈或宫体触痛,附件软包块,伴或不伴发热或白细胞升高,则定为盆腔感染。

[结果]

  术后立即放置IUD组 术后延迟放置IUD组
计划数目 258 317
实际人数 258 226

在多因素研究里,BMI(体重指数)与IUD的排出有关系,BMI越高,IUD越容易排出。

清宫后立即放置IUD的患者,92.3%的人在6个月内IUD仍然位于宫腔内;延迟放置组的患者6个月后只有76.6%在使用IUD。在延迟放置组内,从未放置IUD的那部分患者最常用的避孕方法为安全套(31.9%)和无保护(25.2%)。

在立即放置IUD组中,6个月随访期内无意外妊娠;在延迟放置IUD组内,有5例发生意外妊娠(患者均为术后未放置IUD者)。对于这项数据研究者们表示怀疑,认为需要更长时间的随访才能确定两个时刻放置IUD整体避孕效果的差异。

感染,疼痛,出血等术后并发症在此两组无明显区别;无一例子宫穿孔。

casino online wp-image-6255″ title=”IUD” src=”http://www.bazhua.org/wp-content/uploads/2011/07/IUD-256×300.jpg” alt=”” width=”256″ height=”300″ />[讨论] 在这项研究中,一个有意义的结果为,无论患者是否有盆腔炎病史,放置IUD后感染率都很低。这些数据越发支持一个趋势:IUD适用人群范围将放宽——许多以前被认为禁用IUD的女性可能在将来某天都变成IUD的受惠者。

这项研究一个很大的不足就是有较高的失访率。在立即放置IUD组,6个月随访率为73%,在延迟放置IUD组为75%。究其原因,是清宫术涉及到女性的隐私,相当多女性不愿意再把自己的信息和健康状况公开,许多病人拒绝随访。而这些失访的存在可能导致我们的研究结果低估了IUD的副作用。

两组病人IUD排出大部分都发生在放置后2个月内,这个结果与前期研究相一致,证明IUD排出有其好发的时间窗。

数学统计模型发现,如果将IUD放置都规定为清宫术后立即进行,那么美国一年能避免70000例意外妊娠。但是由于医保政策不支持清宫后立即放置IUD,因此使得这种治疗方法的推广受到限制。

来源:《新英格兰医学杂志》2011-6-9 原始论文
Bednarek PH.Immediate versus Delayed IUD Insertion after Uterine Aspiration. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2208-17.

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