新英格兰医学杂志评析中国医改进程 孰是孰非

4月4日官方媒体<参考消息>上一篇名为《医生“不专业”困扰中国医改》的文章在网上引发争议,文章矛头直指中国医生缺乏专业精神困扰医改进程,其言之凿凿的依据是4月1日发表于医学界权威期刊《 新英格兰医学杂志》上一篇评述中国医改的文章。依<参考消息>所言,中国医改的失败,医生才是始作俑者?这真的是原文的真实含义吗? 不要欺骗我们不懂英文,群众的眼睛是雪亮的! 作为道貌岸然的官方媒体如此断章取义、公然强奸权威期刊,这样真的好吗? 废话不多说,特呈上原文全文翻译,孰是孰非,请各位看官自行判断。

来自东方的教训:论快速发展中的中国医疗卫生体系

初看,在医疗卫生方面中国能供其他国家借鉴之处寥寥无几。中国的医疗卫生体系处在一个独特的地缘政治学背景下:一个拥有超过13亿人口、广袤多元、一党专政的国家,正经历着从第三世界国家迈向第一世界经济体的快速巨变。

然而第一印象往往不甚准确。自1949年建国以来,中华人民共和国经历了一系列引人瞩目的医疗卫生体系试验,具有多层面的教育意义。其中最耐人寻味的是关于医学职业精神的价值,这在许多国家都被认为理所当然的事情,在中国却并不容易做到。

中国医疗卫生体系的变化如此迅速而巨大,让我们先简单回顾一下它的近期历史。第一阶段始于1949年中国共产党开始执政。新政府建立了沿袭苏联及东欧联盟等社会主义国家的医疗卫生体系。政府拥有并运营所有医疗卫生机构并雇佣医疗卫生从业人员。当时的医疗服务几乎免费,所以不需要医疗保险。该时期的显著成就之一是社区医疗卫生工作者-即所谓“赤脚医生”-的成功运用,他们在乡村水平提供基础的公共与个人医疗卫生服务。从1952年到1982年,中国的新生儿死亡率从200/千人出生降低到34/千人出生,同时大规模消除了如血吸虫病等的一批疾病。

1984年,第二阶段开始:随着中国经济剧烈的市场化改革进程,中国医疗卫生体系也进行了改头换面。在时任中国共产党领导人邓小平的领导下,中国向市场经济转型并减少了政府在经济与社会各个领域的干预,包括医疗卫生领域。政府对医院的资助剧烈下滑,许多医疗卫生工作者包括赤脚医生失去了公共津贴补助。医院仍归政府所有,但政府不再对医疗卫生机构的行为进行干预,医疗卫生机构开始像不受监管市场上的营利机构一样运作。许多医疗卫生人员成为私人承包商,而在医院里执业的医生则通过为医院创收赚取奖金。

中国的医生们在适应这些新的经济规则时,没有医学职业精神的历史积淀,也没有独立的医学专业协会可依靠。中国从一个由孔孟之道主宰的社会(孔孟之道并未设想过现代独立职业的存在,比如医学)转型为一个社会主义国家(这个国家里的医生是国家雇员,为中国共产党效力),一个准市场化环境。在此转变期间,中国的医生们还来不及也没有得到任何支持来建立医学职业精神的规范与标准,也没有任何独立的社会团体来促进实施这些职业精神。事实上,在中文里,还没有一个词能涵盖西方意识里”professionalism”一词的含义。

在中国医疗卫生的自由市场化改革试验持续推进时,中国有很大一部分人都处于没有医疗保险的状态,政府不提供保险也没有私立的保险产业。1999年只有49%的中国城镇人口拥有医疗保险,大部分通过国有或省立企业获得,而中国9亿农村人口只有7%有保险覆盖。由此可见,当医疗服务体系在努力寻求经济生存的同时,无保人口正承受着巨大的疾病经济负担,而医疗卫生从业人员尚未成为独立的执业者。事实上,盛行的新经济规则驱动着中国医生像资本主义经济下的企业家一样执业。

政府在医疗卫生领域的定价上却始终不肯放手。或许是为了保证群众能获得基础医疗保健,政府限制了对某些服务的要价,如医生与护士的工作时间。然而,它却对药物和技术服务如高级影像技术的定价采取宽松手段。可想而知的结果就是:医院和医生们大幅度增加药物与高级技术手段的运用,导致看病贵、看病难。

在90年代末,这种市场化改革试验导致了公众对医疗卫生机构与从业人员的愤怒与不信任,甚至引发了广泛的袭医事件。对看病难的不满激发了公众抗议,尤其在不富裕的农村地区,这危害着社会稳定与中国共产党的政治领导。

2003年开启了第三阶段,中国政府开始采取措施缓和公众对医疗保健的广泛不满,建立了覆盖农村居民部分住院费用的医疗保险计划。这一计划着重于住院医疗,反映出住院费用昂贵、导致许多患者因病返贫的现实。

这一保险计划的住院导向性,也反映出中国领导层并未意识到,有力的基层医疗卫生队伍在医疗保健、疾病防治与控制医疗成本方面的关键作用,他们还在专注于解决住院贵导致的经济负担。这也就不奇怪,2003年改革对解决中国积重难返的医疗卫生问题成效甚微。

到2008年,中国领导层得出结论,保险和医疗服务体系的重大改革,对支持医疗卫生体系和保证社会稳定非常必要。在第四也就是目前正在进行的这一阶段,中国领导层官方舍弃了基于市场原理的医疗卫生体制改革,并承诺在2020年之前为所有中国人提供可负担的基础卫生保健。2012年,国有保险体系为95%的中国人口提供了适度而广泛的医疗卫生保险。中国还开始努力建立基层医疗体系,包括全国范围的诊所网络。

虽然中国广泛的2008年改革仍在进行中,一些主要集中于三级医疗保健的问题,仍对中国领导层提出了挑战。首先,中国许多国有营利的三甲医院成功抵制了近期的改革,这一现实反映了医院在中国政治体系中的权力。因此,无计可施的中国领导层再次寻求市场力量试图将这些医院拉入正轨。2012年,中国领导层宣布他们将引入私人投资者,在2015年承包中国20%的医院,比此前翻了一倍。第二,富裕城市和贫苦乡村的医疗卫生资源仍严重分配不均。第三,中国仍无法创造出高质量、得信任、具有职业精神的医生队伍。中国市场经济试验的流毒之一就是,人民普遍认为医生将自身经济利益置于患者利益之上。

尽管中国医疗卫生体制改革仍在如火如荼地进行,它近期的历史仍提供给我们很多前车之鉴。首先,在低收入国家,或许同样适用于高收入国家,基层医疗卫生工作者如中国的赤脚医生,能显著改善当地人群的医疗保健状况。

第二,依靠市场来支持和分配医疗资源有很大风险,需要慎重考虑。虽然政府定价一定程度上扭曲了市场,但不足以解释中国在第二阶段遇到的医疗质量、可及性和费用的多方面问题。医疗保健受制于严重的市场衰退。患者与医疗卫生工作者间的信息不对等,使患者们在自由医疗市场上难以作出合理的选择,而患者医学知识的欠缺有可能被医生利用。由此产生的患者脆弱、怨恨与不信任感会危害社会稳定,特别是像目前这样患者面临越来越高昂的就医费用时。

第三,医生的职业精神作为有效现代医疗体系的基础尚未得到重视。虽然在执业前和执业中灌输职业精神规范、加强这些规范的专业机构的存在,并不能保证医疗从业人员只为患者及公众利益着想。但是,毫无疑问,普遍职业精神传统的缺乏,使中国在建立一支能让政府与公众信赖的医疗卫生队伍上举步维艰。

最后,中国医疗卫生改革的经历表明,改革医疗保险体制比改革医疗服务体系更简单,而要建立有效的医疗服务体系,基层医疗保健至关重要。

回顾中国医疗卫生体系的改革进程,我们可以看出,中国的领导层犯下了严重的错误,但他们正在灵活决断地改正他们的错误。中国持续深入的医疗卫生改革提供了一个耐人深思的样本,值得我们继续研究与观察。

全文译自《新英格兰医学杂志》
Lessons from the East — China’s Rapidly Evolving Health Care System
David Blumenthal, M.D., M.P.P., and William Hsiao, Ph.D. N Engl J Med 2015; 372:1281-1285

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2 Responses

  1. kangyusheng

    八爪终于又更新了!~\(≧▽≦)/~
    【以前好久没看到更新,是你们没有更新还是只有我没收到?o(╯□╰)o】

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