从第一天开始学医的时候,老师就会教导我们,病人永远都是一个个鲜活的生命,并连带着一系列复杂的社会关系,背后充满了生动真实的故事,而不仅仅是一个个带病的个体。在与病人交流的整个过程中,个人史往往是其中轻描淡写的一笔,看起来费时而且无足轻重,甚至对医学生来说,也是临床考试中最不需要准备的部分。但就是这样一个貌似简单的问题,在真实的医院中,又会发生怎样的故事呢?让我们来看本期NEJM的这篇观察文章——《个人史——了解鲜活人生的窗口》。

每一个接受过临床培训的医学生都知道,在询问病史的过程中,一定不能忘记的就是患者的个人史(social history),其中包括:婚姻生育情况、职业情况以及烟酒嗜好,在传染病科还会着重关心患者的生活条件、以及居住条件等。这种看似八股的病史询问及病历书写模式,实际上还是以全面把握最有可能影响患者病情的各种因素出发的,比如:职业情况可以排除一些毒物或放射性物质暴露的危险因素,生活水平和居住条件则可以除外一些可能的微生物或寄生虫感染等。文章的作者也提到,询问个人史无非三个问题,“有工作么?结婚了么?抽烟喝酒么?”

当然,这是很久以前的情况了,随着时间的进展,病人们的个人史也开始变得越来越复杂,整个临床医学也受到了来自整个社会环境越来越多的影响,大夫们不仅仅需要关注上面三个简单的问题,还需要关注病人是否有足够的经济实力完成治疗,甚至需要了解各种药物和治疗的价格,以及纷繁复杂的医疗保险政策,再来决定该给什么样的病人什么样的治疗。而与患者的沟通和交流,也慢慢的困难起来,尤其对于医学生来说,询问病史的过程中,遇到一个“难缠”的病人是多么的头疼。但即便如此,在临床工作节奏如此之快的今天,无论是门诊还是住院病人,抓最关键的问题进行询问也成为了对大夫的基本要求,个人史似乎也并没有引起大夫的重视。

不过,相信不少有经验的大夫也告诫过我们,要把病人看做一个个的“人”,而不是只关心他们身上的“病”。本期的NEJM就发表了这样一篇文章,一位肿瘤科的大夫讲述了这样一件她所遇到的真实例子。

这是Ranjana Srivastava大夫开始看门诊之后遇到的第一个病人,相信刚从学生身份转变为大夫的时候,总是充满了激动与忐忑的复杂心情,可这第一个病人却让作者着实吃惊了一下。

这是一位70岁的女性,看上去有些蓬头垢面、眼神扑朔迷离,由于是肿瘤患者,正在接受化疗,这次来看病应该是评估目前的治疗情况,并决定下一步的治疗方案。作者之前与这位患者素未谋面,但简单看过病历后,她认为患者还需要再进行一个疗程的治疗,当然,这家医院的其他大夫了解这个病人。

“你好,怎么样啊?”谈话就这样开始了。

然而此时作者面对的是对方的无奈……“我不知道。”

“你有什么感觉呀?”作者顺势打开了患者的电子病历。

可患者突然就哭了起来……当然,这在肿瘤科并不是十分罕见。作者此时选择了等待,过了一会,作者又同情的问到,“是化疗有什么反应么?”

“我不知道,我不知道……”

作者递过去一张纸巾,并开始仔细回顾患者的病历。但奇怪的是,所有的病历资料、检查结果,以及既往化疗的情况、癌症的缓解,都显示出患者目前的病情处于稳定状态,并且在向好的方面发展,病历里没有任何资料能够提示她哭泣的原因。就这样,时间一分一秒过去,直到护士进来,询问这个病人还需要多久……

作者无奈,只好在患者的抽泣中继续,“坐在隔壁喝杯咖啡,一会我再去找你行么?”

“别让我去那里!”患者突然激动起来,“哪怕我真的病的很重,也别让我去那里!”

作者表示一头雾水,“去哪里?就是去那边坐一会啊。”但患者还是使劲摇着头。

此时作者没有了办法,甚至想找护士帮忙解围了,可又一想该怎么和护士说呢,没办法,只好硬着头皮继续说,“你要是不告诉我是怎么回事儿,我真的没办法帮你了。”

“你真的不知道是怎么回事?他们没有告诉你么?”患者停止了哭泣,但眼神里开始流露出不信任。

“我真的不明白……”

此时患者的眼眶里又再次充满了泪水,“我的丈夫上周刚刚在你们这里去世……”

“啊……真的很抱歉……”

她盯着我问,“你不知道?”刚才仅存的一点信任看起来也已经荡然无存了。

患者拒绝了继续的交谈,并且谢绝作者送她出门,独自走了出去。然而讽刺的是,过了一会护士走了进来,对作者说,“真可怜,她都已经为这事伤心很久了”。

作者问护士,“你是怎么知道这件事的?”

“我和她聊过天啊。”护士飘来的是很奇怪的眼神。

故事应该到这里就结束了,相信对任何大夫来说,第一次看病人就遇到这样的情况,都不会是愉快的回忆。也正是这件事,让她改变了曾经在学生时代,对病人个人史询问的态度。的确,关心患者的个人生活似乎有些偏离了医生的职责,但如何权衡其中的方方面面,似乎也能从很大程度上提升就医体验、改善医患关系。其实医院就是一个最大的人生舞台,每天都上演着一幕幕鲜活的故事,之中有悲欢,有离合,医生们并不是旁观者,也许应该是那个静静藏在人群中,却能够最深刻体会这些演员们内心世界的那一个……

来源:《新英格兰医学杂志》2011-8-18 观察

Complicated Lives — Taking the Social History. Ranjana Srivastava, F.R.A.C.P. N Engl J Med 2011; 365:587-589.

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