拯救乳房

“千万别说出那个病的名称……那病是睡着的魔鬼,大声叫醒,它就暴跳如雷。”曾经是医生的毕淑敏在小说《拯救乳房》中这样描写乳腺癌。几个月前,33岁复旦女教师于娟因晚期乳腺癌离开了这个她深爱的世界,在博客上留下一篇篇带着泪水与欢笑的抗癌日记,还有林妹妹的香消玉殒,歌手阿桑的突然辞世,都引发人们对乳腺癌的关注。上天赐予女性象征性感、迷人的乳房,也不厚道地潜伏了一个恶魔。在美国,每8名女性中就有1名在一生中可能被此恶魔缠身,而我国的乳腺癌发病率已经跃居大城市女性肿瘤第一位。拯救乳房,不仅仅是一句口号。

如今乳腺癌并非不治之症,早期筛查、改良手术、新辅助化疗、靶向化疗等方法提供了拯救乳房的全方位手段,不仅能有效根除病灶,显著延长患者生存期,还能保留乳房的美学效果。乳腺癌患者的生存率与癌灶大小、淋巴结转移密切相关,如果能够在乳房还摸不到肿块的时候就发现潜在癌灶,预后将大为改善,因此乳腺癌的早期筛查手段对拯救乳房至关重要。

如今首选的乳腺癌筛查方法是乳腺钼靶检查,也就是用低剂量的X线照射乳房来早期发现乳腺癌病灶。这是一种敏感度很高的影像手段,看过《豪斯医生》的人或许会记得,第一季第七集中女病人Elyse发生不明原因的全身抽搐,医生怀疑可能源于乳腺癌引起的副肿瘤综合征,于是让她接受钼靶检查,但只发现了一些良性的钙化,因此也基本排除了她患乳腺癌的可能。

但我们面临着这样一个问题。试想这样的场景,某天一位40出头风韵犹存的健康白人女性来到诊室,告诉医生她想做乳腺癌筛查,她最好的朋友最近因为晚期乳腺癌去世了。虽然这个朋友一直保持着最健康的生活方式,仍旧难逃厄运,这让她产生了恐慌。这位女性没有任何乳房的不适,14岁初潮,26岁生下第一个孩子,稍微有些超重,每晚喝两杯酒,没有任何乳腺癌或卵巢癌家族史。对于她,医生应该给予什么样的建议来拯救乳房呢?换句话说,我们应该给哪些女性进行乳腺癌钼靶筛查,而筛查的频率又应该多高,每1年还是每2年?

这是医学决策中最常遇到的问题——利弊权衡(ratio of benefit-to-cost),没有哪一种检查手段能够100%准确,也没有哪一种治疗方法能保证药到病除,误差、副作用都不可避免存在,因而医生们在做出决定以前,总会经历一番细致纠结而科学审慎的思考:这个决定,是不是好处胜过坏处,是不是值得一试。在考虑是否给这位女性进行常规钼靶筛查时,医生们同样经历了这样的决策过程——好处在于钼靶筛查可以降低乳腺癌死亡率、提升生存时间,而付出的代价除经济花费外,还因为这种检查手段的高敏感性导致较高的假阳性率,容易造成不必要的过度诊断与过度检查。经过大规模人群调查与荟萃分析,发现这种利弊较量与女性年龄有关[]。

目前国际上普遍承认对50-69岁年龄段的女性进行钼靶筛查是科学合理的,可以显著降低这个年龄段女性的乳腺癌死亡率,50-59岁下降率为14%,60-69岁为32%。这已经由大量研究证实,原因在于这把年纪的女性乳腺癌发病率较高(约为2.26-3.94/1000人每年),而乳房密度较低,钼靶检查有令人满意的敏感度和特异度。

对于更大年龄的女性(70岁以上),目前还缺乏足够有说服力的数据来支持钼靶筛查对降低乳腺癌死亡率利大于弊,按现有数据建立的模型估计,要将70-74岁女性死于乳腺癌的人数减少两名,需要筛查约1000人,而大于74岁高龄的人群,这点好处也被抹杀了。而且乳腺癌筛查也不适用于有严重基础疾病或预期寿命小于未来5-10年的女性。

那么对于我们提到的那位女性来说,常规钼靶检查是否适用呢?其实,对小于50岁的女性进行乳腺癌筛查,医学界存在较大争议。低发病率、低钼靶敏感度(年轻女性乳房密度较高)和高假阳性率是这个年龄段女性钼靶筛查的特点,2009年美国U.S. Preventive Services Task Force(USPSTF)更新的指南就将40-49岁女性乳腺癌筛查的推荐级别从B级(基于较强证据)降为C级(需要结合患者实际情况)。然而也有人认为,年轻女性有更长的预期寿命,早期筛查可以大大提高生存期限。目前除了传统的胶片钼靶(film mamography)还有现代化的数字钼靶(digit mamography),后者对癌灶与正常乳房组织具有更高的分辨率,适用于乳房密度较高的人群。一项50000人的数字钼靶成像筛查试验(Digital Mammographic Imaging Screening Trial, DMIST)显示,对于40岁以上、50岁以下的女性,数字钼靶比胶片钼靶具有更高的敏感度(78%vs51%)。

对于筛查的频率,2002版指南推荐每1-2年进行一次,而2009版则修正为每2年一次,这源于新的研究发现两者在降低乳腺癌死亡率方面没有明显差异。

从上面说的这一堆研究、数据来看,要给那位女性一个满意的答复,也需要医生费不少口舌耐心细致地解答。笔者认为,虽然她存在一些乳腺癌的危险因素,比如白人、肥胖,但其他情况比如适时的初潮、适龄婚育、阴性家族史和40出头的年纪,都提示她属于乳腺癌低危人群,因此是否进行常规乳腺癌筛查取决于她对可能结果的接受程度。如果检查是阴性的,那么皆大欢喜;如果检查提示有可疑病灶,一方面可能是她幸运的查出了早期肿瘤,另一方面可能这仅仅是一个假阳性发现,为了区分这两种情况,她需要进一步检查,可能会承受一定的经济与心理压力。在她对以上可能性充分接受并决定进行检查时,基于DMIST的试验结果,医生或许可以推荐选用敏感性和特异性都更好的数字钼靶成像。

[]:以上结论仅适用于非高危人群的女性,乳腺癌高危因素包括:BRCA1、BRCA2基因突变,乳腺癌家族史,30岁以前接受过胸部放疗等。

来源:《新英格兰医学杂志》

Clinical Practice

Breast-Cancer Screening

Ellen Warner, M.D.

N Engl J Med 2011; 365:1025-1032September 15, 2011

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Columnist

M.D.

8 Responses

  1. 水兵

    实际情况是钼靶也可能漏诊,也就是说假阴性,再加上普通患者对放射检查比较抵触,我院的乳腺钼靶使用率很低,加上检查费用近500,基本上都是每年三八节安排女工体检的时候才全负荷运转。

  2. 水兵

    实际情况是钼靶也可能漏诊,也就是说假阴性,再加上普通患者对放射检查比较抵触,我院的乳腺钼靶使用率很低,加上检查费用近500,基本上都是每年三八节安排女工体检的时候才全负荷运转。