人工流产的抉择

意外怀孕怎么办?要不要流产?选择哪种流产方式?这篇文章介绍了《新英格兰医学杂志》上刊载的对人流的最新观点。多一分了解,就多一份保障。

人工流产(induced abortion)其实非常常见,至少要比我们想象的多得多。Templeton医生在《新英格兰医学杂志》上称大约1/3的女性在发现自己停经时将会选择人工流产。绝大部分(90%)的人工流产都在早孕期实施,这其中大部分都是意外怀孕。一小部分人工流产进行时间较晚,其原因大多是由于胎儿畸形、遗传病或是孕妇患有非常严重的疾病无法承受生产。这部分流产的数量尽管非常小,但对于优生优育以及保证孕妇生命健康有着非常重要的作用。

药物流产

在上世纪90年代以后,米非司酮的出现让药物流日趋成熟与普及。而在米非司酮摄入后1-2天内配以米索前列醇(前列腺素E类似物),是药物流产最常用的方法。而在加拿大等一些米非司酮尚未得到批准的国家,甲氨蝶呤配合米索前列醇也可作为药物流产的配方使用。

最初,米索前列醇的摄入计量都是400ug口服。但在英国和美国,已有临床证据显示400ug或800ug经阴道给药显示出更为出色的效果,特别是在7周以上的孕期,其效果更为明显。与此同时,可在必要时根据出血量决定是否需要再次摄入米索前列醇,以保证更高概率的完全流产。

FDA所批准的米非司酮剂量为600mg,但有临床随机研究却显示200mg剂量所达到的效果同600mg并无显著差异。同样的,尽管目前临床上往往使用800ug作为米索前列醇的标准剂量,但相对低剂量的用药可能对大部分女性也同样有效。

除了用药剂量,一些研究对于用药时间间隔也提出改进。一般情况下,临床大夫会要求患者在服用米非司酮24至48小时内服用米索前列醇。但也有证据显示即使在24小时之内服用米索前列醇也可以达到同样的效果。

很多患者都认为,药物流产只有在医疗机构内完成才安全。但事实上一旦服药开始,药物流产在家中完成的效果和安全性同在医院内完成相似。当然,前提是必须要保证一旦出现紧急情况能迅速前往附近医院急诊。在家完成已经是目前美国最常用的药物流产方式;并且在欧洲这种方式也已经越来越普及。

手术流产

自从上世纪70年代起,负压吸引术成为了美国人工流产的标准方法。在美国,早孕期约有80%的流产都是由手术流产完成的。尽管负压吸引术听上去十分可怕,但实际上是非常安全的,严重并发症(例如子宫穿孔)的发生率都小于1%。

有些医院在临床上利用米索前列醇等药物进行宫颈准备,但就目前临床数据而言,宫颈准备是否能减少手术并发症发生率仍有待进一步考察。而目前一些临床证据已经显示出,渗透扩张器能减少孕妇子宫穿孔及子宫颈受伤的发生概率。并且一些临床指南已经逐步开始推荐,将子宫颈准备列入手术流产的常规流程。

在美国,局部麻醉是负压吸引术最常用的麻醉方式。

镇静及全身麻醉在早孕期手术流产中较少使用,但是在中孕期则需要根据实际情况加以判断。已经有大量的临床数据显示,全身麻醉(也就是所谓的“无痛人流”)更有可能导致大出血、宫颈伤害甚至子宫穿孔等严重并发症。

另外在手术镇痛方面,口服镇痛药物例如NSAID等已经普遍在术前使用。值得一提的是,医务人员在围手术期对患者进行详尽的解释,可以显著减少患者的疼痛乃至镇痛药物的需求。

药流还是手术?

在孕9周之前,应当向孕妇提供药物流产和手术流产的选择机会。在此阶段,无论哪种流产方法都安全有效。但从实际情况来看,女性对于流产方式的选择仍有显著的偏向。

英国有一份调查显示,英国女性对于药物流产的接受程度要明显小于手术流产。另外有几项调查显示,选用了药物流产的妇女愿意再次接受同样干预方式的比例要显著小于手术流产。

实际上,对这些患者调查的结果和临床研究结果有着一定的匹配。临床研究发现:相对于手术流产,药物流产会导致更多的疼痛与出血(一直到米索前列醇摄入后2周),其失败率也略高于手术流产。怀孕接近9周的病人在药物流产之后,约有2-5%的女性需要重复操作以彻底清宫,而接受手术流产者发生此事件的比例为1%。

但手术流产也并非安全完美。芬兰的一项研究表明,手术流产可能会导致一些极少发生但是非常严重的并发症,甚至需要大手术以治疗这些并发症。但感染、需要输血的大出血(0.1%)等发生率在两种流产方式中无明显差异。

实际上怀孕的妇女在选择流产方式的时候往往都充满了犹豫与矛盾。一些女性选择手术治疗是觉得手术操作快、简单、并且相对而言常见并发症的发生率较低。但另一些女性觉得药物流产似乎和自然流产(miscarriage)更像,因而选择药物流产。

人流对健康的影响

很多人都认为人工流产将会给妇女健康带来极其不利的影响,但目前临床证据绝不支持这样的论调。多项研究显示,人工流产与之后的宫外孕、前置胎盘、不孕或流产并无显著相关性。人工流产将增加今后女性早产的概率,并且流产次数越多早产危险性越高,但是另有一些研究并未能肯定此项结果。

有一些反对流产的人士指出,流产会增加乳腺癌发病率,但是根据2003年美国国家癌症机构的一份综述结果来看,这两者间并无关联;此外大量来自欧洲与美国的队列研究均提示人工流产并不增加乳腺癌的易感性。

除了健康影响,人工流产所导致的另一个公认的危害可能就是其对心理健康的影响了。很多女性在做出流产决定的时候都非常的犹豫,因为有很多因素会让她们瞻前顾后。一方面是心理上对于堕胎本身的抵触与担心,另一方面来自于对人工流产之后身体健康方面的疑虑。因此在人工流产之前,大多女性的心理压力都非常大。

但实际上在经历了流产之后,大多数女性都会在心理上感觉到“解放”,心中一颗石头落地了;尽管也有一小部分女性会感受到遗憾和后悔。大量的临床观察研究、队列研究、荟萃分析结果都显示,实际上女性在孕早期人工流产后并不会给心理健康带来显著的影响。极少量的研究比较了药物流产与手术流产在心理方面造成影响的比较,最终发现实际上两者对女性心理精神方面的影响也并没有显著差异。

对于经历了人工流产的女性而言,防止再次意外怀孕的最佳方式就是在流产的同时置入宫内节育器。已经有来自全世界各地区的临床观察研究证实,相对其他避孕方法而言,放置宫内节育器能够显著减少再次人工流产。

临床要点

• 在孕9周之前,应当向孕妇提供药物流产和手术流产的选择机会。在此阶段,无论哪种流产方法都安全有效。

• 药物流产可能会导致更多的疼痛与出血,并且其导致不完全流产的概率略高于手术流产(药物流产:2-5%;手术流产:1%)。

• 手术流产可能会导致一些极少发生但是非常严重的并发症的发生,甚至需要大手术以治疗这些并发症。

• 与继续妊娠相比[*],很多女性担心选择人工流产会对将来再次怀孕或心理健康有不利影响,但目前尚未有证据证明人工流产与这其中的相关性。

• 流产时放置宫内节育器是预防再次意外怀孕的最佳可逆避孕方式。

[*] Boatbridge注:需注意此处前提条件是“与继续妊娠相比”,绝不是将人工流产女性与普通女性相比较。选择人工流产的女性需要面对大量“可能”存在的由妊娠或人工流产所导致的风险,而这些风险正常未妊娠女性无需面对的。

来源:《新英格兰医学杂志》临床实践
A Request for Abortion. Allan Templeton, M.D., and David A. Grimes, M.D. N Engl J Med 2011;365:2198-204.

Boatbridge说:

不得不承认,文中列举的许多研究事实十分强烈地冲击着很多人(包括我自己)对人工流产的原有认识,值得深思。

一方面,中西方在妇产科很多方面的认识都有所不同;在我国妇产科教科书乃至临床操作过程中,和国外也有一些差异。文中大部分的临床数据来自欧美,未必能全部套用于我国的临床工作。

另一方面,我们也应当自问,为何对洋人是“自然”的生孩子过程对不少中国人来说却是“特殊”现象?除了社会因素,我们在生理上同西方人究竟有哪些不同? 我们有多少临床证据支持所谓的“特殊”?或许我们应当避免以“差异”作为拒绝与保守的理由,将更多话语权交还给科学研究与临床证据。

最后还要提醒的是,文中大多证据都来源于短期、中期的观察随访。至于人工流产对健康到底有哪些长期的影响,文章作者本身也明确指出“需要更多的长时间随访研究结果”。对于流产操作过程中的不少细节,也仍需要更多的临床研究予以佐证,加以改进。因此希望各位不要对文章中的一些观点“过度理解”。

zp8497586rq

About The Author

专栏作家
Google+

荷兰鹿特丹医学中心外科博士在读 北京大学临床医学八年制博士在读

11 Responses

  1. reverse phone lookup

    This website is often a walkthrough it is that the details you desired about
    this and didnt recognize who to inquire about. Glimpse
    here, and youll absolutely find it.